इन 5 गलतियों से रिजेक्ट हो सकता है आपका हेल्थ इंश्योरेंस क्लेम, पॉलिसी लेने से पहले पढ़ लें ये जरूरी नियम

नई दिल्ली: भागदौड़ भरी जिंदगी और अनिश्चित सेहत के इस दौर में हेल्थ इंश्योरेंस (Health Insurance) हर परिवार के लिए एक सुरक्षा कवच की तरह है। हम हर साल भारी-भरकम प्रीमियम सिर्फ इसी भरोसे के साथ भरते हैं कि किसी मेडिकल इमरजेंसी या गंभीर बीमारी के वक्त इलाज के खर्च की चिंता न करनी पड़े। कई बार कैशलेस इलाज (Cashless Treatment) के जरिए क्लेम आसानी से सेटल भी हो जाता है, लेकिन सिक्के का दूसरा पहलू बेहद डरावना है।

अक्सर देखा गया है कि ऐन वक्त पर इंश्योरेंस कंपनियां क्लेम रोक देती हैं, बार-बार नए दस्तावेज मांगती हैं या फिर क्लेम को पूरी तरह रिजेक्ट (Claim Rejection) कर देती हैं। किसी भी संकट के समय यह स्थिति मानसिक और आर्थिक रूप से तोड़ देने वाली होती है। राहत की बात यह है कि कंपनियां बिना किसी ठोस वजह के क्लेम खारिज नहीं करतीं। इसके पीछे ग्राहकों द्वारा की जाने वाली कुछ आम और अनजानी गलतियां होती हैं। आइए जानते हैं क्लेम रिजेक्ट होने की वो 5 बड़ी वजहें और उनसे बचने के तरीके।

1. मेडिकल हिस्ट्री या बीमारी की सही जानकारी छिपाना (Pre-Existing Diseases)

हेल्थ इंश्योरेंस लेते समय सबसे बड़ी और गंभीर गलती अपनी पुरानी बीमारियों (Pre-existing conditions) या पहले हुए ऑपरेशनों की जानकारी छिपाना है। कई बार लोग सिर्फ इस डर से स्मोकिंग, ड्रिंकिंग, बीपी या शुगर जैसी आदतों और बीमारियों को फॉर्म में नहीं लिखते कि उनका प्रीमियम बढ़ जाएगा। इसके अलावा, कई लोग खुद फॉर्म न भरकर एजेंट के भरोसे छोड़ देते हैं, जिससे जरूरी जानकारी छूट जाती है। याद रखें, यदि क्लेम के समय कंपनी को पता चला कि आपने कोई जानकारी छिपाई थी, तो वह न सिर्फ क्लेम रिजेक्ट कर देगी बल्कि आपकी पॉलिसी भी रद्द कर सकती है। इसलिए पॉलिसी का प्रस्ताव फॉर्म हमेशा खुद भरें।

2. वेटिंग पीरियड (Waiting Period) के नियमों को न समझना

लगभग हर हेल्थ इंश्योरेंस पॉलिसी में कुछ खास बीमारियों, पहले से मौजूद समस्याओं या मैटरनिटी (Maternity Cover) के खर्चों के लिए एक निश्चित 'वेटिंग पीरियड' होता है। यह समय 1 साल से लेकर 4 साल तक का हो सकता है। यदि इस निर्धारित समय अवधि के भीतर उस बीमारी के इलाज के लिए क्लेम फाइल किया जाता है, तो इंश्योरेंस कंपनी उसे सीधे खारिज कर देती है। पॉलिसी खरीदते वक्त यह बारीकी से समझ लें कि कौन सी बीमारी का कवर कितने समय बाद एक्टिव होगा।

3. सिर्फ कम प्रीमियम देखकर सस्ती पॉलिसी चुनना

आजकल लोग ऑनलाइन जाकर सिर्फ सबसे सस्ता प्रीमियम (Low Premium) देखकर पॉलिसी चुन लेते हैं। लेकिन ऐसी पॉलिसियों में अक्सर 'को-पेमेंट' (Co-payment), 'रूम रेंट सब-लिमिट' (Room Rent Sub-limit) या लंबी वेटिंग पीरियड जैसी सख्त शर्तें छिपी होती हैं। को-पेमेंट का मतलब है कि इलाज के कुल खर्च का एक निश्चित हिस्सा (जैसे 10% या 20%) जेब से देना होगा। इन हिडन क्लॉज के कारण अस्पताल के बेड पर पहुंचने के बाद पूरा क्लेम नहीं मिल पाता। इसलिए टर्म्स एंड कंडीशंस को पढ़ना बेहद जरूरी है।

4. अधूरे या गलत दस्तावेज जमा करना (Documentation Errors)

यह समस्या सबसे ज्यादा रीइम्बर्समेंट क्लेम (Reimbursement Claim) में आती है, जहां पहले मरीज अस्पताल को भुगतान करता है और बाद में कंपनी से पैसे वापस मांगता है। यदि आपने हॉस्पिटल का फाइनल बिल, डिस्चार्ज समरी (Discharge Summary), डॉक्टर का ओरिजिनल प्रिसक्रिप्शन, सभी लैब टेस्ट रिपोर्ट्स या केवाईसी डॉक्यूमेंट्स पूरे नहीं दिए हैं, तो आपका क्लेम लंबे समय के लिए लटक सकता है। इलाज से जुड़े हर छोटे-बड़े बिल और रसीद को संभालकर रखें और पहली बार में ही सही तरीके से सब्मिट करें।

5. क्लेम करने या कंपनी को सूचना देने में देरी करना

हर बीमा कंपनी का एक सख्त नियम होता है कि अस्पताल में भर्ती होने (Hospitalization) के एक तय समय (आमतौर पर 24 से 48 घंटे) के भीतर उन्हें सूचित करना अनिवार्य है। इसके अलावा, डिस्चार्ज होने के बाद रीइम्बर्समेंट क्लेम फाइल करने के लिए भी 7 से 30 दिनों की समय-सीमा तय होती है। यदि आप इस डेडलाइन के बाद जागते हैं और क्लेम फाइल करते हैं, तो देरी की वजह से कंपनी क्लेम रिजेक्ट करने का पूरा अधिकार रखती है। आपातकाल में सबसे पहला काम इंश्योरेंस कंपनी के कस्टमर केयर या अस्पताल के टीपीए (TPA) डेस्क को सूचित करने का करें।

क्लेम खारिज हो जाए तो क्या करें? जानें अपने अधिकार

अगर आपको लगता है कि आपने सभी नियमों का पालन किया था और कंपनी ने गलत तरीके से आपका क्लेम रिजेक्ट किया है, तो घबराने की जरूरत नहीं है। आपके पास कानूनी अधिकार हैं:

• शिकायत सेल (Grievance Redressal): सबसे पहले इंश्योरेंस कंपनी के आधिकारिक ग्रीवेंस अधिकारी से लिखित शिकायत करें।

• बीमा लोकपाल (Insurance Ombudsman): यदि कंपनी 30 दिनों में जवाब नहीं देती या आप उनके जवाब से संतुष्ट नहीं हैं, तो आप बिना किसी फीस के इंश्योरेंस ओम्बड्समैन (Lokpal) के पास अपनी शिकायत दर्ज करा सकते हैं।

• कंज्यूमर फोरम: इसके बाद भी राहत न मिलने पर उपभोक्ता अदालत (Consumer Court) का दरवाजा खटखटाया जा सकता है।

पॉलिसी लेते समय बरती गई थोड़ी सी सावधानी और सजगता आपको किसी भी बड़ी मेडिकल इमरजेंसी के वक्त पैसों की तंगी और मानसिक तनाव से पूरी तरह सुरक्षित रख सकती है।